Gastos médicos por accidente de tráfico → ¿Hasta dónde nos cubre el seguro?

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Los gastos médicos por accidente de tráfico forman parte de la indemnización a reclamar a la aseguradora del sujeto responsable. Algunos los cubre el seguro mientras que otros pueden reclamarse acreditando la relación causal con el siniestro.

Cuando en un siniestro de circulación sufren daños personales algunos o todos los intervinientes en el mismo, surgen dudas muy habituales entre las víctimas, sobre dónde acudir a tratarse sus lesiones o quién es el responsable que va a tener que hacerse cargo de alguno de los gastos médicos por accidente de tráfico del suceso en cuestión.

Existe la creencia generalizada y errónea de que como todos los ciudadanos tenemos garantizada una asistencia sanitaria pública, universal y gratuita, los cuidados y tratamientos médicos derivados de un siniestro también correrán a cargo de la Seguridad Social.

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Sin embargo, en el ámbito específico de los daños personales derivados de un hecho de la circulación, los costes derivados de la asistencia a las víctimas no son asumidos por la Seguridad Social, sino por las compañías de seguros (o el Consorcio de Compensación de Seguros, según el caso).

Es bien sabido que las aseguradoras no regalan nada, y que, según el tipo de siniestro, las lesiones sufridas por las víctimas pueden requerir tratamientos dilatados en el tiempo, muy costosos, e incluso de vitalicios, como puede en los supuestos de hecho con lesiones graves o incapacitantes.  

Por ello es muy importante conocer no sólo las coberturas sanitarias que tenemos garantizadas o que no admiten posibilidad de discusión, sino también otras muchas que pueden y deben reclamarse como gastos médicos por accidente de tráfico, para lo cual siempre es conveniente contar con la ayuda de un letrado especializado en esta rama legal.

Gastos médicos por accidente de tráfico → ¿Cómo influye la culpabilidad del siniestro?

Lo primero que hay que tener en cuenta para determinar quién cubre los gastos médicos por accidente de tráfico es el papel que desempeña la víctima del siniestro, es decir, si es el conductor responsable del siniestro, si es conductor no responsable o si es ocupante de cualquiera de los vehículos implicados, sea conducido o no por el culpable.

El segundo punto a destacar es que, en España, es obligatorio para todo aquel que circule con un vehículo a motor disponer de un seguro de responsabilidad civil (Póliza de Responsabilidad Civil Obligatoria), cuyas coberturas varían al analizar la situación del conductor no culpable, conductor culpable o pasajeros.

La obligación legal se contrapone de manera clara con la realidad jurídica de nuestro país, donde se calcula que en la actualidad hay más de 2 millones de vehículos que no cuentan con el seguro obligatorio establecido por el ordenamiento jurídico.

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Gastos médicos por accidente de tráfico → ¿Qué sucede cuando se declara la culpabilidad del sujeto conductor?

GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE DE TRÁFICO | EJEMPLO PRÁCTICO Imaginemos un siniestro de circulación entre dos vehículos, A y B.  En el vehículo A viaja el conductor, que resulta el culpable del siniestro, y 2  ocupantes, y en el B el conductor y un acompañante.

Pues bien, en virtud del Seguro de Responsabilidad Civil Obligatoria, la aseguradora del vehículo A cubre los gastos médicos por accidente de tráfico de sus ocupantes, pero NO del conductor, porque es el responsable del mismo.

Gastos médicos por accidente de tráfico → ¿Qué sucede cuando el sujeto conductor no es culpable del siniestro?

Volvemos al ejemplo anterior, siniestro con vehículo A culpable y vehículo B no responsable, y ambos llevan ocupantes.

En este caso, como el conductor del vehículo B no tiene culpa alguna, tanto él como sus ocupantes tendrán cubiertos los gastos médicos por accidente de tráfico por el Seguro de Responsabilidad Civil del vehículo A, causante del siniestro.

Es decir, si NO somos culpables del mismo, reclamaremos todos los gastos de asistencia sanitaria a la compañía de seguros del responsable.

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¿Cómo influyen los Convenios Sanitarios en los gastos médicos por accidente de tráfico?

Para tratar de ordenar la complejidad derivada de la gran cantidad de perjudicados en siniestros de circulación que requieren asistencia sanitaria, el modo de facturar esas asistencias y agilizar los trámites entre los centros asistenciales y las aseguradoras (y el Consorcio de Compensación de Seguros), se firmaron hace años los Convenios Sanitarios, que con el tiempo se fueron perfeccionando y ampliando.

En base a estos Convenios las compañías de seguros se obligan a pagar los gastos médicos por accidente de tráfico, simplificándose así los trámites asociados:

  1. Los lesionados en un siniestro son atendidos sin que tengan que pagar los gastos médicos por accidente de tráfico.
  2. Los Centros médicos cobran de manera inmediata en base a los criterios objetivos firmados en los Convenios.
  3. Las compañías de seguros controlan de manera precisa los gastos derivados de estas asistencias sanitarias.

Los Convenios de Asistencia sanitaria se firman entre los Servicios de Salud y Hospitales pertenecientes al ámbito de la sanidad pública de las distintas Comunidades Autónomas, el Consorcio de Compensación de Seguros y UNESPA, entidad que representa a las compañías de seguros.

Convenios sanitarios vigentes en la actualidad.

CONVENIOS DE ASISTENCIA SANITARIA EN EL SECTOR PÚBLICO Los hay por cada Comunidad Autónoma e incluyen los hospitales ubicados en la Comunidad en cuestión, la primera asistencia en urgencias, la hospitalización si es necesaria, traslados y rehabilitación…

El Centro u Hospital factura a la aseguradora por los gastos médicos por accidente de tráfico que ha necesitado la víctima, menos en las Comunidades de Valencia y Navarra, en los cuales esta cuestión se realiza por módulos:

Convenio de Asistencia Sanitaria en el Sector Privado (conocido como Convenio UNESPA), al que están adheridos solo unos determinados centros, clínicas y hospitales.

Convenio de Emergencias Sanitarias, en virtud del que se presta ayuda de emergencia a las víctimas en el lugar del siniestro, y su posterior traslado a un Centro Médico, lo cual incluye desde medios terrestres hasta medios aéreos.

Convenio con el SAMUR, que se firmó en el ámbito de la Comunidad de Madrid.

Convenio entre los Servicios Públicos de Salud y el Consorcio de Compensación de Seguros, mediante el cual se pagan los denominados gastos previsibles de asistencia sanitaria futura (sillas de ruedas, prótesis, ortesis y otros), en el caso de los grandes lesionados, que se originan a consecuencia de las secuelas derivadas del siniestro.

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¿A qué Centro Sanitario se puede acudir en caso de accidente de tráfico?

La primera asistencia médica que se realiza a la víctima de un siniestro es la prestada inicialmente (siempre antes de que pasen 72 horas desde el siniestro) en el servicio de Urgencias de cualquier Hospital, público o privado, donde se le facilita un formulario en el que deben hacerse constar todos los datos del accidente, matrículas y compañías de seguros, de cara a la facturación del servicio prestado.

Si después de esta primera asistencia la víctima debe continuar recibiendo tratamiento, puede elegir varias opciones:

HOSPITAL O CENTRO SANITARIO PÚBLICO Presenta el inconveniente de las esperas interminables para citas, pruebas o seguimiento médico, debido al colapso de la sanidad pública, lo que repercute negativamente en el proceso de curación del lesionado.

HOSPITAL O CENTRO FACILITADO POR LA COMPAÑÍA DE SEGUROS Se trata de centros concertados con las aseguradoras, que se hacen cargo de todos los gastos médicos por accidente de tráfico de la víctima. No son la mejor opción si queremos un tratamiento médico lo más objetivo e independiente posible.

HOSPITAL O CENTRO PRIVADO ELEGIDO POR LA VÍCTIMA El lesionado puede acudir al Centro Privado que quiera, con el inconveniente de que tendrá que adelantar los costes de su atención y tratamiento médico para repercutirlos después a la aseguradora del responsable del siniestro.

HOSPITAL O CENTRO ADHERIDO AL CONVENIO UNESPA  El lesionado elige el que más le convenga de todos los incluidos, y el centro elegido pide la autorización a la compañía para tratar a la víctima, que no tiene que asumir coste alguno para luego facturar los gastos médicos por accidente de tráfico que haya necesitado a la aseguradora que corresponda en cada caso en concreto.centros-sanitarios-secuelas-accidente-trafico

Seguro de responsabilidad civil obligatorio → ¿Cubre este los gastos médicos por accidente de tráfico?

Cualquier vehículo en circulación debe contar en nuestro país con un seguro, siendo la cobertura mínima exigida la del Seguro de Responsabilidad Civil Obligatoria, mediante la cual se cubre cualquier daño que un conductor pueda causar a terceros, pero no cubre los daños propios (personales o materiales).

Esta póliza es la más reducida y la que más económica sale, pero tiene el grave inconveniente de que, en caso de sufrir un siniestro, el conductor se encuentra sin cobertura por los gastos médicos por accidente de tráfico, lo que le puede suponer un importante perjuicio económico que tendrá que sufragar de su bolsillo. Este problema es especialmente habitual en los siniestros donde solo hay un vehículo implicado.

La solución más recomendable y segura pasa por valorar, a la hora de concertar un seguro, la contratación de unas coberturas superiores que permitan completar el Seguro de Responsabilidad Civil Obligatoria, para garantizar al conductor la tranquilidad de estar cubierto en caso de siniestro.

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La importancia de contratar el Seguro de Accidentes del conductor.

De entre las coberturas adicionales para el conductor, la más recomendable es contratar el Seguro de Accidentes para el conductor.

Esta ampliación del Seguro de Responsabilidad Obligatoria garantiza la cobertura de los gastos médicos por accidente de tráfico al conductor asegurado en caso de siniestro, si bien la mayoría de las aseguradoras establecen unos límites económicos por un lado, y de tiempo por otro (cubren esos gastos en periodo de entre 1 y 3 años desde la fecha de su ocurrencia).

Esta cobertura incluye también el pago de una indemnización al conductor en caso de incapacidad parcial o total, pero también con límites económicos, así como el pago a los familiares de otra cantidad en caso de fallecimiento. En caso de no disponer ni tener contratado ningún de seguro, los gastos los asume el Consorcio de Compensación de Seguros.

Es recomendable valorar la posibilidad, que ofrecen muchas aseguradoras → ampliar la cobertura aumentando los importes por invalidez o fallecimiento.

También es importante contar con este tipo de coberturas en el caso de las motocicletas y ciclomotores, debido a la desprotección de los motoristas en caso de siniestro, si bien hay compañías que no ofrecen el seguro del conductor en estos casos.

Gastos médicos por accidente de tráfico → ¿Qué sucede con los acompañantes del coche?

Como hemos visto, los ocupantes de un vehículo o motocicleta son, en caso de accidente, meros elementos pasivos, puesto que no intervienen en ningún caso en el desarrollo del mismo.

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Esto significa que están cubiertos siempre, independientemente de que viajen o no en vehículo culpable.

Lo único que varía es la compañía que se hará cargo de sus gastos médicos por accidente de tráfico →  será la del vehículo en el que viajan si es el responsable del siniestro, o la del contrario, si es el culpable del mismo.

En cuanto a los ocupantes de un vehículo culpable de un siniestro que no está asegurado, el Consorcio de Compensación de Seguros se hace cargo de las indemnizaciones, salvo que los pasajeros supieran antes de viajar en el mismo que no contaba con seguro obligatorio establecido por nuestro ordenamiento jurídico.

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La reclamación de los gastos médicos por accidente de tráfico no es sencilla. Como sabemos, la postura de las aseguradoras siempre es tendente a eludir el pago  y las ofertas de indemnización en colisiones relacionadas con vehículos no suelen ni valorar ni contemplar todos los conceptos a los que por derecho tiene acceso la víctima.

En DEMANDA TU LESION conocemos las dificultades derivadas de este tipo de reclamaciones y la importancia de acreditar muy bien cualquier gasto médico que haya tenido que sufragar la víctima por su cuenta, que han sido reclamados tanto en vía amistosa como, cuando no es posible el acuerdo, interponiendo un procedimiento judicial contra la compañía.

✍ Si tienes dudas, no sabes por dónde empezar a reclamar tus gastos médicos por accidente de tráfico, y necesitas asesoramiento legal, contacta con DEMANDA TU LESION lo antes posible y tendrás una valoración inicial gratuita y sin compromiso.

 

 

 

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